Mẫu đơn xin xác nhận nằm viện, đang điều trị tại bệnh viện. Trong quá trình học tập, lao động, công tác mà họ gặp các vấn đề về sức khỏe cần phải điều trị tại các cơ sở y tế và được bác sĩ yêu cầu ở lại bệnh viện để theo dõi tình hình. Trong trường họp đó để tránh ảnh hưởng đến người khác và xin nghỉ tại cơ quan, tổ chức thì người bệnh cần có đơn xin xác nhận nằm viện, đang điều trị tại bệnh viện. Sau khi có xác nhận của bệnh viện người bệnh phải nộp biên bản này cho nơi mình đang công tác, học tập hoặc cơ quan có thẩm quyền.
Mục lục bài viết
Mẫu đơn xin xác nhận nằm viện, đang điều trị tại bệnh viện
1. Mẫu đơn xin xác nhận nằm viện
Download – tải: Mẫu đơn xin xác nhận nằm viện, đang điều trị tại bệnh viện
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN XIN XÁC NHẬN NẰM VIỆN, ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI BÊNH VIỆN
Kính gửi: …………………………………………………………………….…
Tôi tên: ……………………….…, sinh năm: ……….…
Thường trú tại : …………………………………………………………………………………..…
Thân nhân (Ông, Bà, Cha, Mẹ, Con) của tôi là :……..
Nhập viện ngày:……/……/ ………, hiện đang điều trị tại khoa……
Nay tôi làm đơn này kính mong ………………………… xác nhận …..…… tôi đang điều trị tại đây.
Lý do: ………………………………………………………………………………..…
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
Xác nhận bệnh nhân: ………. , sinh năm: ……
Số hồ sơ bệnh án: ……………………………………………………………………….
Chẩn đoán: ……………………………………………………………………………….
Ngày vào viện:…………………………………………………………………………….…
Hiện đang điều trị tại: ………………………………………………………………….……..
……….., ngày….…tháng….…năm 202…
Bác sĩ
(Ký và ghi rõ họ tên)
2. Hướng dẫn soạn thảo đơn xin xác nhận nằm viện, đang điều trị tại bệnh viện:
– Phần mở đầu:
+ Ghi đầy đủ các thông tin bao gồm Quốc hiệu, tiêu ngữ.
+ Tên biên bản cụ thể là đơn xin xác nhận nằm viện, đang điều trị tại bệnh viện.
– Phần nội dung chính của biên bản:
+ Thông tin cơ sở y tế.
+ Thông tin người bệnh
+ Lý do làm đơn
– Phần cuối biên bản:
+ Ký và ghi rõ họ tên người làm đơn.
+ Xác nhận của bệnh viện.
+ Thời gian và địa điểm lập biên bản.
+ Ký và ghi rõ họ tên của bác sĩ.
+ Ký tên và đóng dấu của giám đốc.
3. Hồ sơ xin xác nhận đang nằm viện:
– Đơn xin xác nhận đang nằm viện;
– CMND/CCCD của người làm đơn;
– Sổ khám chữa bệnh, giấy lưu trú tại bệnh viện hoặc giấy tờ khác có giá trị tương đương chứng minh hiện tại đang trong liệu trình điều trị;
– Các giấy tờ, văn bản khác có liên quan.
