Mẫu tờ khai hoàn cảnh gia đình của người nhận con nuôi được ban hành kèm Thông tư 12/2011/TT-BTP của Bộ Tư pháp quy định về việc ban hành và hướng dẫn ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi.
Mẫu Tờ khai hoàn cảnh gia đình của người nhận con nuôi
Theo quy định tại Điều 17 Luật Nuôi con nuôi 2010, người nhận con nuôi cần phải nộp 01 bộ hồ sơ bao gồm:
– Đơn xin nhận con nuôi;
– Bản sao Hộ chiếu, Giấy chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ có giá trị thay thế;
– Phiếu lý lịch tư pháp;
– Văn bản xác nhận tình trạng hôn nhân;
– Giấy khám sức khoẻ do cơ quan y tế cấp huyện trở lên cấp;
– Văn bản xác nhận hoàn cảnh gia đình, tình trạng chỗ ở, điều kiện kinh tế do Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người nhận con nuôi thường trú cấp,
Download – tải: Mẫu tờ khai hoàn cảnh của người nhận con nuôi
Mẫu TP/CN-2011/CN.06
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———————
TỜ KHAI HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH CỦA NGƯỜI NHẬN CON NUÔI
PHẦN TỰ KHAI CỦA NGƯỜI NHẬN CON NUÔI
1. Ông:
Họ và tên: ………………………………………………..Ngày sinh: ………………………………..
Nơi sinh: ………………………………………………………………………………………………………
Số Giấy CMND: ……………………………….. Nơi cấp: ……………………………………Ngày cấp ……………………………………….
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………………………
Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………………….
Tình trạng hôn nhân[1]: …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Bà:
Họ và tên: ………………………………………………..Ngày sinh: ………………………………..
Nơi sinh: ………………………………………………………………………………………………………
Số Giấy CMND: ……………………………….. Nơi cấp: ……………………………………Ngày cấp ……………………………………….
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………………………
Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………………….
Tình trạng hôn nhân[2]: …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
- Hoàn cảnh gia đình[3]:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
- Hoàn cảnh kinh tế:
– Nhà ở:……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
– Mức thu nhập: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
– Các tài sản khác: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………, ngày…….. tháng……….năm…………..
Ông Bà
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
Ý kiến của Tổ trưởng tổ dân phố/Trưởng thôn về người nhận con nuôi:
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
……………, ngày………..tháng………… năm………
Tổ trưởng dân phố/Trưởng thôn
(Ký, ghi rõ họ tên)
Xác minh của công chức tư pháp – hộ tịch[4]:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………, ngày………..tháng………… năm………
Người xác minh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Xác nhận của UBND xã/phường/thị trấn
……………, ngày………..tháng………… năm………
UBND XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)
Ghi chú:
[1] Khai rõ đây là lần kết hôn thứ mấy của người nhận con nuôi, tình trạng con cái. Ví dụ: Đã kết hôn lần thứ nhất, không có con
[2] Khai như chú thích 1.
[3] Khai rõ hiện nay người nhận con nuôi đang sống cùng với ai; thái độ của những người trong gia đình về việc nhận con nuôi.
Ví dụ: Hiện đang sống cùng với vợ và hai vợ chồng cùng có mong muốn được nhận con nuôi
[4] Ý kiến của cán bộ xác minh về các nội dung mà người nhận con nuôi tự khai ở trên. Đánh giá người nhận con nuôi đủ hay không đủ điều kiện để nhận con nuôi.
Ví dụ: Ông Nguyễn Văn A và bà Trần Thị B có đủ điều kiện để nhận con nuôi
