Mẫu đơn yêu cầu bồi thường tổn thất tinh thần

Mẫu đơn yêu cầu bồi thường tổn thất tinh thần. Khi người bị hại bị tổn thất về tinh thần thì làm đơn gửi cơ quan chức năng xem xét, buộc người có hành vi trái luật phải bồi thường thiệt hại về mặt tâm lý.

Hồ sơ và hướng dẫn viết đơn yêu cầu bồi thường tổn thất tinh thần

1. Mẫu đơn yêu cầu bồi thường tổn thất tinh thần

Download – tải: Mẫu đơn yêu cầu bồi thường tổn thất tinh thần

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

……… , ngày … tháng … năm ..….

ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG TỔN THẤT TINH THẦN
(đối với cá nhân bị thiệt hại)

Kính gửi:………………………………………………………………………

Họ và tên người yêu cầu:……………………………………………………………………

Sinh năm: ………………………………………………………………………………………

CMND số:…………………… Ngày cấp: …………………. Nơi cấp:……………………

Địa chỉ cư trú: …………………………………………………………………………………

Số điện thoại: ………………………………………………………………………………….

          Theo Quyết định/Bản án số …………… ngày … tháng … năm …………… của …..………………. về việc ………………………………………………….., Tôi đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại tổn thất tinh thần theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau: 

1. Trường hợp bị tạm giữ, bị đưa vào trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh Số ngày bị tạm giữ/bị đưa vào trường giáo dưỡng/cơ sở giáo dục/cơ sở chữa bệnh

Từ ngày …………….. đến ngày………………… bị đưa vào …………, tổng cộng ………. ngày.

Số tiền yêu cầu bồi thường:…………………………………………………………………

2. Trường hợp bị khởi tố, truy tố, xét xử, thi hành án, bị áp dụng biện pháp ngăn chặn tạm thời trong hoạt động tố tụng hình sự

Từ ngày …………….. đến ngày………………… bị …………………., tổng cộng ………. ngày.

Số tiền yêu cầu bồi thường:          …………………………………………………………………

3. Trường hợp sức khoẻ bị xâm phạm

Nguyên nhân gây tổn hại sức khỏe: ……………………………………………………….

Mức độ sức khỏe bị tổn hại: ……………………………………………………………….

Số tiền yêu cầu bồi thường: ………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………….

4. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường: …………………………………………….

          Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và giải quyết yêu cầu bồi thường của tôi theo đúng quy định của pháp luật.

          Tôi xin cam đoan những nội dung trình bày trên là hoàn toàn đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Danh mục tài liệu kèm theo đơn yêu cầu này gồm có:

1…………………………………………………………………………………………………….

2…………………………………………………………………………………………………….

Người yêu cầu bồi thường
(Ký, và ghi rõ họ tên)

2. Hướng dẫn viết đơn yêu cầu bồi thường thiệt hại về tinh thần

• Ở phần “Kính gửi” ghi tên cơ quan có thẩm quyền thụ lý, giải quyết. Trong vụ án hình sự thì tùy thuộc vào giai đoạn tố tụng: giai đoạn điều tra thì đề tên cơ quan cảnh sát điều tra, ở giai đoan truy tố thì đề tên Viện kiểm sát, ở giai đoạn xét xử thì đề tên Tòa án;
• Ở phần thông tin cá nhân, người yêu cầu trình bày rõ các nội dung theo mẫu, nếu là người đại diện hoặc người được ủy quyền thì bổ sung thông tin cá nhân của người đại diện hoặc người được ủy quyền;
• Trình bày ngắn gọn, rõ ràng hành vi trái pháp luật, thiệt hại gây ra ra bởi hành vi đó;
• Tài liệu, chứng cứ gửi kèm theo đơn yêu cầu gồm: bản án, quyết định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền, bệnh án, các loại hóa đơn, chứng từ, biên lai hợp lệ…
• Đề xuất cụ thể yêu cầu bồi thường như: từng khoản bồi thường, mức bồi thường, cách tính, hình thức chi trả…

3. Hồ sơ yêu cầu bồi thường

Căn cứ theo quy định tại Điều 41 Luật trách nhiệm bồi thường nhà nước 2017, hồ sơ yêu cầu bồi thường gồm có:

• Văn bản yêu cầu bồi thường;
• Văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường, trừ trường hợp người bị thiệt hại không được gửi hoặc không thể có văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường;
• Giấy tờ chứng minh nhân thân của người bị thiệt hại;
• Tài liệu, chứng cứ có liên quan đến việc yêu cầu bồi thường.

Lưu ý, nếu người yêu cầu bồi thường là người thừa kế hoặc người được ủy quyền thì hồ sơ còn phải có các tài liệu sau đây:

• Giấy tờ chứng minh nhân thân của người thừa kế, người đại diện của người bị thiệt hại;
• Văn bản ủy quyền hợp pháp trong trường hợp đại diện theo ủy quyền;
• Nếu người bị thiệt hại chết mà có di chúc thì người yêu cầu bồi thường phải cung cấp di chúc, trường hợp không có di chúc thì phải có văn bản hợp pháp về quyền thừa kế.

4. Mức bồi thường đối với hành vi xâm phạm tinh thần

Mức bồi thường được xác định căn cứ vào thiệt hại thực tế và theo quy định của pháp luật tại Điều 27 và Điều 28 Luật trách nhiệm bồi thường nhà nước 2017, trừ trường hợp thiệt hại đó thuộc trường hợp không được bồi thường tại Điều 32 Luật này.

» Luật sư bảo vệ quyền lợi người bị hại trong vụ việc dân sự